Comment choisir la meilleure mutuelle santé ?

Sommaire

• 1). Utiliser un comparateur d'assurances
• 2). Évaluer la réputation des compagnies d’assurances
• 3). Choisir sa couverture santé : évaluer ses besoins
• 4). Sélectionner les garanties adaptées à votre profil
• 5). Comprendre les exclusions de garanties
• 6). Connaître et faire attention au délai de carence
• 7). Comprendre la mutuelle santé

Afin de choisir la meilleure mutuelle santé adaptée à vos besoin, vous pouvez utiliser un comparateur d'assurances. Ces plateformes en ligne centralisent vos informations et les soumettent simultanément à plusieurs assureurs, éliminant le besoin de répéter la tâche sur divers sites. Cela se traduit par un gain considérable de temps et réduit l'effort nécessaire pour obtenir des devis multiples.

Plus important encore, les comparateurs donnent la capacité de juger objectivement les offres d'assurance. Ils exposent clairement les différents niveaux de couverture, les garanties incluses, les tarifs, ainsi que les services additionnels qui pourraient accompagner les plans principaux.

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En filtrant les résultats selon vos besoins spécifiques en santé et votre budget, vous avez une meilleure chance de trouver une couverture qui non seulement répond précisément à vos attentes médicales mais aussi à vos contraintes financières.

En complément de l'utilisation des comparateurs d'assurances, vous pouvez évaluer la réputation en ligne des compagnies d'assurance en lisant les avis des assurés. Ces témoignages offrent un aperçu authentique de l'expérience vécue par les clients et abordent des aspects essentiels tels que la qualité du service client, l'efficacité dans le traitement des réclamations, ainsi que la rapidité des remboursements, parmi d'autres critères importants. Ils reflètent également la fiabilité d'une compagnie, un élément crucial pour évaluer sa capacité à respecter ses engagements. La transparence des assureurs, mise en lumière par les avis, aide les futurs clients à comprendre la clarté des informations relatives aux couvertures et aux coûts.

De plus, la lecture des avis permet une comparaison éclairée entre différentes compagnies, en mettant en balance les expériences des uns et des autres, facilitant ainsi un choix éclairé. La satisfaction générale qui émerge des retours d'expérience est également un indicateur de la qualité globale des services d'une compagnie. Les éventuels problèmes, souvent révélés par les avis négatifs, servent de signaux d'alerte indiquant les domaines à améliorer.

La confiance en une compagnie d'assurance découle de la bonne réputation qu'elle a construite grâce aux avis positifs. Cette confiance est particulièrement cruciale dans la relation entre l'assuré et son assureur. Les besoins spécifiques de chaque groupe d'âge ou de situation familiale, tels que ceux des seniors ou des familles, sont mieux compris à travers des avis pertinents qui mettent en avant l'adéquation des mutuelles avec des besoins particuliers, tels que les soins dentaires, auditifs, les hospitalisations, les services d'assistance à domicile et la téléconsultation.

Choisissez en toute confiance en lisant les avis des assurés

De plus, la lecture des avis permet une comparaison éclairée entre différentes compagnies, en mettant en balance les expériences des uns et des autres, facilitant ainsi un choix éclairé. La satisfaction générale qui émerge des retours d'expérience est également un indicateur de la qualité globale des services d'une compagnie. Les éventuels problèmes, souvent révélés par les avis négatifs, servent de signaux d'alerte indiquant les domaines à améliorer.

La confiance en une compagnie d'assurance découle de la bonne réputation qu'elle a construite grâce aux avis positifs. Cette confiance est particulièrement cruciale dans la relation entre l'assuré et son assureur. Les besoins spécifiques de chaque groupe d'âge ou de situation familiale, tels que ceux des seniors ou des familles, sont mieux compris à travers des avis pertinents qui mettent en avant l'adéquation des mutuelles avec des besoins particuliers, tels que les soins dentaires, auditifs, les hospitalisations, les services d'assistance à domicile et la téléconsultation.

Cependant, pour vous aider à faire le meilleur choix, il est important d’évaluer vos besoins en santé, ainsi que ceux de vos potentiels ayants droits (enfants, conjoint...). Les mutuelles sont des contrats d'assurance personnalisés, fortement influencés par des facteurs tels que l'âge, la profession et la situation familiale. Ces éléments sont déterminants car ils ont un impact direct sur les niveaux de garantie et de remboursement nécessaires. De plus, les compagnies d'assurance proposent également des contrats adaptés à différents profils, tels que les mutuelles pour :

• Les étudiants
• Les fonctionnaires
• Les séniors
• Les familles
• Les auto-entrepreneurs
• Les Travailleurs Non Salariés (TNS)
   

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Voici les étapes à suivre pour évaluer vos besoins :

• Votre situation professionnelle : cela vous permettra d'orienter votre recherche vers les offres qui vous conviennent le mieux, que vous soyez salarié, indépendant, étudiant ou retraité.
• Votre situation familiale : elle joue également un rôle clé, car elle détermine si vous devez envisager une couverture individuelle ou inclure des membres de votre famille dans votre contrat.
• Vos besoins de santé : chaque personne étant unique, il est essentiel de les prendre en compte, qu'il s'agisse de soins courants ou de besoins spéciaux comme l'optique, le dentaire ou la chirurgie.
• Votre budget : c’est un critère non négligeable, les contrats avec des niveaux de remboursement élevés sont souvent associés à des primes plus importantes.

Après avoir pris le temps d'évaluer attentivement vos besoins en matière de santé, vous aurez pu dresser une liste complète des soins dont vous, ainsi que vos ayants droit, pourriez avoir besoin. Cette étape cruciale vous permettra de disposer d'une vision claire de vos besoins médicaux spécifiques, que ce soit pour la prévention ou le traitement de maladies courantes.

Une fois que vous aurez identifié ces besoins, vous serez en position de choisir les contrats d'assurance santé qui correspondent le mieux à votre situation personnelle. Cette démarche vous conduira à trouver un équilibre judicieux entre la garantie d'une couverture complète pour vos besoins médicaux et le maintien d'un coût abordable pour votre budget. Il est essentiel de ne pas sous-estimer l'importance de cette étape, car une assurance santé adaptée peut grandement contribuer à la tranquillité d'esprit et à la sécurité financière en cas de problèmes de santé inattendus.

Outre la couverture de base, de nombreuses mutuelles proposent également des services complémentaires qui peuvent jouer un rôle déterminant dans votre choix. Ces services additionnels varient d'un assureur à l'autre et peuvent inclure la prise en charge de médecines alternatives, l'assistance à domicile pour les personnes âgées, la garde d'enfants ou d'animaux en cas d'hospitalisation, etc.

Par exemple, si vous êtes une personne âgée, vous pourriez être particulièrement intéressé par une mutuelle offrant des avantages tels qu'un forfait pour une chambre individuelle en cas d'hospitalisation, une assistance à domicile pour vous aider dans les tâches de la vie quotidienne, ou encore un service de téléconsultation médicale.

Cependant, dans certaines situations, même si vous avez souscrit à certaines garanties, il peut arriver que certains soins ne bénéficient pas de remboursement. Ces situations sont appelées des exclusions de garanties, et elles représentent des dispositions qui précisent les cas pour lesquels la mutuelle n'offrira pas de couverture financière. 
Ces exclusions peuvent varier d'un contrat à l'autre, voire d'une compagnie d'assurances à une autre, mettant en évidence l'importance cruciale d'examiner attentivement les termes du contrat afin de bien comprendre ce qui est inclus et ce qui ne l'est pas.

De manière générale, il existe deux grandes catégories d'exclusions qui peuvent justifier le rejet d'une demande de remboursement par une mutuelle santé.
La première concerne l'absence de prise en charge de la prestation, ce qui signifie que la mutuelle n'interviendra pas si la prestation n'est pas explicitement couverte dans le contrat.
La deuxième concerne les exclusions d'établissement représentent une autre catégorie d'exclusions, où les assureurs ont la liberté de décider s'ils rembourseront ou non les soins prodigués par certains types d'établissements, tels que les centres de thalassothérapie, les cliniques, les maisons de retraite, etc.
Il est donc fortement recommandé de vous renseigner si l'établissement de soins que vous envisagez n'est pas exclu de la couverture de votre mutuelle avant vous s'engager.

Enfin, certaines prestations spécifiques peuvent également être exclues de la couverture de la mutuelle, comme la chirurgie esthétique, les séjours en maison de repos, certaines hospitalisations ou encore les cures de désintoxication. Ces exclusions sont généralement basées sur le caractère non essentiel de ces prestations.

Si vous envisagez de souscrire à une mutuelle santé pour répondre à un besoin immédiat et ainsi bénéficier d'un remboursement, il est impératif de prendre en compte le délai de carence. Ce terme désigne une période spécifique au cours de laquelle la mutuelle ne prend pas en charge les frais de santé engagés par l'assuré. En général, ce délai s'applique au début du contrat, et ses modalités sont précisément définies dans les termes du contrat. Contrairement aux exclusions de garanties, le délai de carence n'est pas habituellement mis en avant dans les conditions générales du contrat, ce qui rend sa compréhension encore plus essentielle.

La durée moyenne des délais de carence varie généralement de 1 à 3 mois, mais dans certains cas, elle peut s'étendre à 9 mois voire 1 an pour des prestations de santé plus coûteuses, telles que les prothèses auditives ou dentaires. 
Il est important de noter que plus vos garanties sont élevées, plus il est probable que des délais de carence s'appliquent. Ainsi, si vous prévoyez des dépenses importantes, il serait judicieux de planifier votre adhésion à une mutuelle à l'avance ou d'opter pour une mutuelle qui n'impose pas de délai de carence.

Il existe toutefois des mutuelles qui offrent une couverture immédiate dès la date d'effet de votre contrat, sans période d'attente. Toutefois, pour éliminer ce délai, vous devrez souvent prouver que vous aviez déjà souscrit à une mutuelle offrant le même niveau de garanties.

Il convient de noter que les mutuelles qui imposent des délais de carence offrent souvent des prestations plus complètes ou des tarifs plus avantageux. Les délais d'attente sont généralement associés à des domaines spécifiques tels que l'optique, les prothèses dentaires, les prothèses auditives, les hospitalisations non urgentes et la prise en charge de la maternité.

Toutefois, il est essentiel de maîtriser toutes les notions liées à la mutuelle santé pour prendre une décision éclairée et être en mesure de décrypter son contrat. Voici un récapitulatif des informations et concepts essentiels à assimiler.

1). Qu’est-ce que la complémentaire santé : définition et avantages

Une complémentaire santé, également connue sous le nom de mutuelle santé, est un contrat qui vise à compléter les remboursements de la Sécurité sociale pour les dépenses médicales peu ou non couvertes. Elle peut être souscrite auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance.

Elle peut rembourser partiellement ou totalement les frais médicaux non pris en charge par l'Assurance maladie. La Sécurité sociale rembourse généralement 70% des frais de santé, laissant le reste à charge, appelé "ticket modérateur", à la charge de l'assuré. Une complémentaire santé peut alors réduire totalement ou partiellement ce reste à charge. Elle se base sur une base de remboursement (BR) et une nomenclature des tarifs pour chaque type de soin. Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste à 60 euros, l'Assurance maladie rembourse 70% de la BR, soit 42 euros, moins une franchise forfaitaire de 1 euro. La complémentaire peut prendre en charge 18 euros en fonction du niveau de garantie choisi.

Souscrire une complémentaire santé offre de nombreux avantages pour une meilleure couverture des dépenses de santé. Ces avantages incluent :

• Un complément de remboursement pour les consultations médicales, les soins, et des garanties collectives d'entreprise généralement plus protectrices et économiques que les mutuelles individuelles.
• La prise en charge des soins peu ou non remboursés par l'Assurance maladie, tels que les dépassements d'honoraires, les prothèses dentaires, les frais d'optique, l'appareillage auditif, la médecine douce, l'ostéopathie, le sevrage tabagique, etc.
• La possibilité de bénéficier du tiers payant chez les professionnels de santé, éliminant la nécessité de faire l'avance de frais.
• Des prestations d'assistance comme l'aide-ménagère ou la garde d'enfants en cas d'hospitalisation, ainsi que des services de prévention tels que des conseils pratiques et des ateliers santé.
• La possibilité de bénéficier du 100 % santé pour les dépenses en optique, prothèses dentaires et audiologie. Cette réforme permet de couvrir intégralement ces dépenses grâce au remboursement conjoint de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Pour en profiter, il faut choisir son équipement parmi le panier 100 % Santé et avoir souscrit à une mutuelle.

La mutuelle santé individuelle n'est pas obligatoire, mais elle est fortement recommandée en raison de l'augmentation des coûts de santé et des frais non couverts par l'Assurance maladie. Elle est ouverte à tout individu, qu'il soit travailleur non salarié, étudiant, retraité, sans emploi, et permet de couvrir les dépenses médicales restant à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Certains contrats offrent également une couverture pour des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, telles que l'ostéopathie, ainsi que des services d'assistance et de prévention.

2). Les types de contrats de mutuelle santé

Il existe deux types de mutuelles santé : individuelle et collective, également connue sous le nom de mutuelle d'entreprise.

Les contrats individuels sont signés directement entre un particulier (l'assuré) et une compagnie d'assurance, et l'assuré prend en charge la totalité de la prime d'assurance santé.

Les contrats collectifs sont souscrits par un groupe, qu'il s'agisse d'une entreprise ou d'une association. Dans ce contexte, les assurés, généralement les salariés, n'ont pas la liberté de choisir le contrat ni ses garanties. L'employeur prend en charge au minimum 50 % de la cotisation.

Depuis janvier 2016, en France, tous les employeurs du secteur privé sont tenus de proposer une couverture santé collective à leurs salariés. Cette option est avantageuse, car elle bénéficie de tarifs de groupe négociés et de contributions de l'employeur, ce qui réduit la part payée par le salarié.

3). Quels sont les remboursements d’une mutuelle santé

La Sécurité sociale couvre une partie des frais de santé, et ces coûts sont établis en accord entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste coûte 25€. Ensuite, la Sécurité sociale rembourse une partie de ces frais selon un pourcentage prédéfini, appelé taux de remboursement. Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste, la Sécurité sociale rembourse 70% du coût, ce qui équivaut à 17,50€. Après déduction de la participation forfaitaire de 1€ pour tous les remboursements, vous obtenez un remboursement de la Sécurité sociale de 16,50€. La mutuelle prendra ensuite en charge le reste de la somme soit 7,50€.

Les mutuelles remboursent en général un pourcentage du tarif conventionné de la Sécurité sociale. Par exemple, si votre mutuelle propose un remboursement à 100%, cela signifie qu'elle couvre la totalité du reste à charge du patient basée sur le tarif conventionné, et non pas la totalité du coût total payé par le patient. Un taux de remboursement de 200% implique qu'elle prend en charge deux fois le tarif conventionné. Il est important de noter que le montant du remboursement ne peut pas excéder vos dépenses réelles. Pour réduire ou éliminer votre reste à charge, vous avez la possibilité de choisir une mutuelle avec un taux de remboursement élevé, qui peut aller jusqu'à 500%.

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De plus, les médecins de secteur 1 appliquent le tarif conventionné de l'Assurance maladie, tandis que les médecins de secteur 2 peuvent facturer des honoraires supplémentaires. Cependant, le remboursement de la consultation est basé sur le tarif conventionné, quel que soit le secteur du médecin.

4). Qu’est-ce que le tiers payant ?

Lorsque vous consultez un professionnel de santé, il est courant de régler immédiatement les frais associés à la consultation ou au traitement. Par la suite, l'Assurance maladie, et éventuellement votre complémentaire santé, vous remboursent tout ou une partie de ces frais.
Le tiers payant est un mécanisme par lequel l'Assurance maladie paie directement le professionnel de santé, évitant ainsi d'avancer les frais pour les soins couverts par l'Assurance maladie. Deux types de tiers payant existent : le total et le partiel.

• Le tiers payant total signifie que vous n'avez pas à avancer de frais pour la part remboursée par l'Assurance maladie.
• Le tiers payant partiel implique que vous payez uniquement la partie des frais de soins qui n'est pas prise en charge par l'Assurance maladie, et cette partie peut être prise en charge par votre mutuelle.

Le tiers payant s'applique dans plusieurs situations, notamment lorsque vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS), de l'Aide médicale de l'État (AME), en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle, en cas d'affection de longue durée (ALD), etc.

Le tiers payant vise à faciliter l'accès aux soins en évitant à l'assuré d'avancer les frais médicaux. Cependant, il convient de noter que les dépassements d'honoraires ne sont généralement pas couverts par l'Assurance maladie et peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé, selon les termes de votre contrat.

5). Réseaux de soin : un élément à ne pas négliger

Les réseaux de soins sont des dispositifs qui regroupent des professionnels de santé et des établissements de soins agréés par les assureurs. Ils proposent des tarifs avantageux, un tiers-payant automatique, des garanties supplémentaires et une qualité de soins contrôlée. Les assurés sont encouragés à utiliser ces réseaux pour réduire leurs frais médicaux, mais ils conservent la liberté de choisir un praticien en dehors du réseau. Cependant, cela peut entraîner des coûts plus élevés et des démarches administratives supplémentaires.

De nombreux réseaux de soins existent, dont :

• Carte Blanche : Aviva, Crédit Agricole, Generali, Swisslife…
• Santéclair : Allianz, MAAF, MMA, GFP…
• Kalixia : La Mutuelle Générale, Mutuelle Ociane Matmut, Malakoff Humanis…

Un rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) en juin 2017 a démontré que les soins et produits obtenus via un réseau de soins peuvent coûter significativement moins cher, avec des réductions allant jusqu'à 20 % pour les verres adultes, 10 % pour les montures, jusqu'à 37 % pour certains verres, etc.

Il n'est pas obligatoire de consulter un professionnel faisant partie d'un réseau de soins, mais cela est fortement recommandé pour profiter des tarifs et remboursements avantageux proposés par votre complémentaire santé. Hors réseau, vous pourriez être confronté à un reste à charge plus élevé, devoir avancer les frais, et ne pas bénéficier de remboursements majorés. Cependant, le choix de passer ou non par un réseau de soins n'affecte pas le coût de votre mutuelle.

6). Comment résilier votre mutuelle ?

Votre contrat de mutuelle santé est automatiquement renouvelé chaque année, et votre organisme de complémentaire santé doit vous envoyer un avis d'échéance au moins 15 jours avant la date d'échéance. Vous avez la possibilité de résilier votre contrat sans frais ni délai après la première année. La résiliation prendra effet un mois après que votre mutuelle aura reçu notification de votre souhait. Lors de la signature de votre contrat de mutuelle individuelle, vous vous engagez généralement pour une durée d'un an.

Depuis la loi Chatel de janvier 2008, les assureurs sont tenus de vous envoyer un avis d'échéance pour vous informer de la date limite de résiliation de votre contrat. Cet avis est généralement envoyé deux mois avant ladite échéance et doit vous parvenir au plus tard 15 jours avant la date anniversaire de votre contrat. Vous disposez alors de 20 jours à compter de la date d'envoi de l'avis d'échéance pour demander la résiliation par courrier recommandé.

Depuis la loi de décembre 2020, vous avez la possibilité de résilier votre mutuelle sans justification à tout moment après la première année. Vous devez toutefois faire votre demande de résiliation par lettre recommandée avec accusé de réception à votre assureur en respectant le préavis de résiliation indiqué sur votre avis d'échéance annuelle. Habituellement, le délai de résiliation d'une mutuelle santé est d'un mois.