Comment choisir la meilleure mutuelle santé ?

Sommaire

• 1). Utiliser un comparateur d'assurances
• 2). Évaluer la réputation des compagnies d’assurances
• 3). Evaluer ses besoins et son profil
• 4). Sélectionner les garanties adaptées à votre profil
• 5). Comprendre les exclusions de garanties
• 6). Connaître et faire attention au délai de carence
• 7). Comprendre la mutuelle santé
• 8). Vos questions / Les réponses de nos experts indépendants

Utiliser un comparateur indépendant de tout assureur ou mutuelle. Ces plateformes en ligne centralisent vos informations et les soumettent simultanément à plusieurs assureurs. Cela représente un gain de temps et une meilleure lisibilté des garanties qui sont présentées sous le même format.

Ils présentent les différents niveaux de couverture, les tarifs, les services additionnels (assistance, fonds sociaux...) ainsi que les conditions générales et fiche IPID pour certains d'entre eux.

Trouvez la mutuelle santé adaptée à vos besoins*

En filtrant les résultats selon vos besoins spécifiques en santé et votre budget, vous obtenez des résultats adaptés à vos critères exprimés (besoins et prix).

Les retours d'expériences des clients actuels ou anciens des compagnies d'assurance constituent des informations riches d'enseignements. Ces témoignages évaluent les aspects comme la qualité du service client, le positionnement et l'évolution tarifaire de l'assureur, l'efficacité dans le traitement des demandes ainsi que la rapidité des remboursements. 

La lecture des avis permet une comparaison plus complète des différents acteurs de la mutuelle santé. Les  problèmes révélés par les avis négatifs servent de signaux d'alerte et représentent des points de vigilance.

La confiance en une compagnie d'assurance résulte de la bonne réputation acquise grâce aux avis positifs. Les besoins spécifiques de chaque catégorie d'assurés (famille, retraité, célibataire) sont mieux évalués à travers des avis concrets qui mettent en avant l'adéquation des mutuelles avec des besoins particuliers (soins dentaires, appareils auditifs, les hospitalisations, l'assistance à domicile et la téléconsultation).

Découvrez les avis clients pour la mutuelle santé des assureurs Maaf, Groupama, Harmonie Mutuelle, Apicil et Cégéma (ces avis d'assurés ont été récoltés sur notre site). 

Pour faire le meilleur choix, vous devez évaluer vos besoins en santé ainsi que ceux de vos ayants droits (enfants, conjoint...). Les mutuelles individuelles sont des contrats d'assurance personnalisés influencés par des facteurs : L'âge, la profession et la situation familiale. Les compagnies d'assurance proposent des contrats adaptés selon le profil :

• Les étudiants
• Les fonctionnaires
• Les séniors
• Les familles
• Les auto-entrepreneurs
• Les Travailleurs Non Salariés (TNS)
   

Découvrez la mutuelle santé qui correspond réellement à votre profil*
 

Voici les étapes à suivre pour évaluer vos besoins :

• Votre situation professionnelle : Votre statut (salarié, indépendant, étudiant ou retraité) vous oriente vers des gammes spécifiquement créée pour votre situation.
• Votre situation familiale : Incidence sur le prix principalement.
• Vos besoins de santé : Il faut prendre en compte les besoins de chaque ayant-droit : des soins courants, l'optique, le dentaire (implant, orthodontie enfant, parodontologie...) ou la chirurgie.
• Votre budget : les contrats avec des niveaux de remboursement élevés sont adossés à des primes plus importantes.

L'objectif premier est de faire correspondre au maximum les garanties souscrites aux besoins identifiés. Il faut donc bien comprendre le fonctionnement des remboursements en France (SS + mutuelle) mais aussi les formules présentées par les organismes complémentaires. Informez-vous auprès de plusieurs prestataires et conseillers.

De nombreuses mutuelles proposent des services complémentaires à ne pas négliger comme la prise en charge de médecines alternatives, l'assistance à domicile pour les personnes âgées, la garde d'enfants ou d'animaux en cas d'hospitalisation...

Si vous êtes une personne âgée, vous pourriez être intéressé par un forfait pour une chambre individuelle en cas d'hospitalisation, une assistance à domicile pour vous aider dans les tâches de la vie quotidienne ou des téléconsultations.

Il peut arriver que certains soins ne soient pas remboursés. Il s'agit d'exclusions de garanties qui diffèrent selon les assureurs. Cela confirme l'importance de bien examiner l'ensemble des documents surtout les conditions générales et la fiche IPID.
Il existe deux grandes catégories d'exclusions.
La première concerne l'absence de prise en charge de la prestation justifiant la non prise en charge de la mutuelle.
La deuxième concerne les exclusions d'établissement où les assureurs décident s'ils rembourseront ou non les soins dispensés par certains types d'établissements comme les centres de thalassothérapie, les cliniques, les maisons de retraite, la chirurgie esthétique, les séjours en maison de repos, les cures de désintoxication...
Ces exclusions sont basées sur le caractère non essentiel de ces soins. Il est donc recommandé de vous renseigner sur ces points avant vous s'engager.

Le délai de carence désigne une période au cours de laquelle la mutuelle ne prend pas en charge les frais de santé engagés par l'assuré. Ce délai qui s'applique au début du contrat est argumenté par une baisse de la cotisation du contrat par les actuaires. 

La durée moyenne des délais de carence varie généralement de 1 à 3 mois et atteindre 9 mois voire 1 an pour des prestations de santé plus coûteuses (prothèses auditives, dentaire ou maternité). 

1). Qu’est-ce que la complémentaire santé : définition et avantages ?

Une complémentaire santé ou mutuelle santé est un contrat qui compléte les remboursements de la Sécurité sociale pour les dépenses médicales partiellement ou non couvertes. Elle peut être souscrite auprès d'une mutuelle, d'une société d'assurance ou d'une institution de prévoyance.

La Sécurité sociale rembourse généralement 70% des frais de santé et laisse le complément appelé "ticket modérateur" à la charge de l'assuré. Une complémentaire santé peut alors réduire totalement ou partiellement ce reste à charge. Elle repose sur une base de remboursement (BR) et une nomenclature des tarifs pour chaque type de soin. A noter que les bases de remboursement changent régulièrement ainsi que le taux de prise en charge de la sécurité sociale.

Souscrire une complémentaire santé permet :

• Un complément de remboursement vis-à-vis de la sécurité sociale pour les consultations médicales, les soins, et des garanties collectives d'entreprise généralement plus protectrices et économiques que les mutuelles individuelles.
• La prise en charge des soins peu ou non remboursés par l'Assurance maladie comme les dépassements d'honoraires, les prothèses dentaires, les frais d'optique, l'appareillage auditif, la médecine douce, l'ostéopathie, le sevrage tabagique...
• De bénéficier du tiers payant chez les professionnels de santé éliminant l'avance de frais.
• Des prestations d'assistance comme l'aide-ménagère ou la garde d'enfants en cas d'hospitalisation ainsi que des services de prévention.
• De bénéficier du 100 % santé pour les dépenses en optique, prothèses dentaires et audiologie. Cette réforme permet de couvrir intégralement ces dépenses grâce au remboursement conjoint de la Sécurité sociale et de la mutuelle. Il faut choisir son équipement parmi le panier 100 % Santé et avoir souscrit à une mutuelle responsable.

2). Les types de contrats de mutuelle santé

Il existe deux catégories de mutuelles santé : individuelle et collective (mutuelle d'entreprise).

Les contrats individuels sont signés directement entre un particulier (l'assuré) et une compagnie d'assurance ou mutuelle. L'assuré prend en charge la totalité de la prime d'assurance santé.

Les contrats collectifs sont souscrits par un groupe (entreprise ou association) à adhésion obligatoire ou facultative. L'employeur prend en charge au minimum 50 % de la cotisation.

Depuis janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé sont tenus de proposer une couverture santé collective à leurs salariés. Les salariés bénéficiaires de ces contrats collectifs profitent de tarifs de groupe négociés et de la contribution de l'employeur. L'employeur prend en charge au minimum 50 % de la cotisation. 

3). Quels sont les remboursements d’une mutuelle santé ?

Une consultation chez un médecin généraliste coûte 25€. La Sécurité Sociale rembourse une partie de ces frais selon un pourcentage prédéfini appelé taux de remboursement. Ainsi une consultation chez un médecin généraliste est remboursée par la Sécurité Sociale 70% de la base de remboursement (BR) soit 17,50€. Vous obtenez un remboursement de la Sécurité sociale de 16,50€ après déduction de la participation forfaitaire (franchise) de 1€. La mutuelle prend en charge le reste de la somme soit 7,50€.

Les mutuelles remboursent un pourcentage du tarif conventionné (TC) ou base de remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Par exemple, une prise en charge de 100% par la mutuelle signifie qu'elle couvre la totalité du reste à charge du patient basée sur le tarif conventionné et non la totalité du coût total payé par le patient. Un taux de remboursement de 200% implique qu'elle prend en charge deux fois le tarif conventionné. Le montant du remboursement ne peut pas excéder vos dépenses réelles. 

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Les médecins de secteur 1 appliquent le tarif conventionné de l'Assurance maladie alors que les médecins de secteur 2 peuvent facturer des honoraires supplémentaires. Le remboursement de la consultation par la SS et la mutuelle est toujours basé sur le tarif conventionné pour tous les secteurs.

4). Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un mécanisme (carte) par lequel la mutuelle paie directement le professionnel de santé. L'assuré est dispensé de payer le professionnel de santé et évite l'avance de frais.

Le tiers payant s'applique dans plusieurs situations d'office lorsque :

• Vous êtes bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS)
• Vous êtes bénéficiaire de l'Aide médicale de l'État (AME)
• En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle
• En cas d'affection de longue durée (ALD)

5). Réseaux de soin : un élément à ne pas négliger

Les réseaux de soins constituent un groupement de professionnels de santé et d'établissements de soins agréés par les assureurs.

Ils proposent :

• Des tarifs avantageux
• Un tiers-payant automatique
• Des garanties supplémentaires
• Une qualité de soins contrôlée

De nombreux réseaux de soins existent :

• Carte Blanche : Aviva, Crédit Agricole, Generali, Swisslife…
• Santéclair : Allianz, MAAF, MMA, GFP…
• Kalixia : La Mutuelle Générale, Mutuelle Ociane Matmut, Malakoff Humanis…

Un rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) en juin 2017 a démontré que les soins et produits obtenus via un réseau de soins coûtent moins cher jusqu'à 20 % moins chers pour les verres adultes, jusqu'à 10 % pour les montures et jusqu'à 37 % pour certains verres.

Il n'est pas obligatoire de consulter un professionnel faisant partie d'un réseau de soins mais cela est  recommandé pour profiter des tarifs avantageux. Hors réseau, le reste à charge est plus élevé et les remboursements majorés non appliqués. A savoir que le choix de passer ou non par un réseau de soins n'affecte pas le coût de votre mutuelle.

6). Comment résilier votre mutuelle ?

Vos garanties de mutuelle santé sont automatiquement renouvelées chaque année. Vous avez la possibilité de les résilier après la première année. La résiliation prendra effet un mois après que votre mutuelle aura reçu notification de votre souhait. L'engagement initial à l'adhésion de votre assurance santé est de 1 an.

Les organismes complémentaires sont tenus de vous envoyer un avis d'échéance pour vous informer de la date limite de résiliation de votre contrat (loi Chatel). Cet avis est envoyé deux mois avant ladite échéance et doit vous parvenir au plus tard 15 jours avant la date anniversaire de votre contrat. Vous disposez alors de 20 jours à compter de la date d'envoi de l'avis d'échéance pour demander la résiliation par courrier recommandé.

Vous pouvez résilier votre mutuelle sans justification à tout moment après la première année. Vous devez faire votre demande de résiliation par lettre recommandée avec accusé de réception à votre assureur en respectant le préavis de 1 mois.