Free cookie consent management tool by TermsFeed Generator

Remboursement des dépassements d'honoraires

Sommaire

Vous consultez fréquemment des médecins spécialistes qui pratiquent des dépassements d’honoraires. Les dépassements d'honoraires sont les frais engagés non remboursés pour une consulation ou des actes médicaaux. La Sécurité Sociale applique un pourcentage identique sur la Base de Remboursement des tarifs conventionnés, en fonction du médecin consulté. Vous devrez donc prendre à votre charge les dépassements d'honoraires. Et si votre mutuelle s’en chargeait ? 

 

Je compare les mutuelles santé * 

 
 
Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
7.45€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
2,3/5
Avis
10 avis
 
Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
8.9€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
2,5/5
Avis
10 avis

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
N/C
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
2,9/5
Avis
39 avis

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
6€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
1,9/5
Avis
40 avis

Comment payer moins cher sa Mutuelle Santé MUTUELLE FAMILIALE

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
15.29€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
1,8/5
Avis
35 avis

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
N/C
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
4,7/5
Avis
3 avis

1). Quelle prise en charge des dépassements d’honoraires ?

Les remboursements des dépassement d’honoraires dépendent : 

  • Du secteur de conventionnement du médecin : 1, 2 ou 3.
  • De l’adhésion ou non du médecin de secteur 2 à l’OPTAM.
  • De votre contrat de mutuelle. 

La part de remboursement est donc partielle ou totale. Certaines mutuelles proposent, soit : 

  • Un forfait annuel qui ne dépend pas du nombre de visites médicales.
  • Un remboursement aux frais réels. Pour les meilleures garanties, le remboursement est égal à la dépense engagée par l’adhérent. Sauf le forfait obligatoire de 2 € (dans la limite de 50 €/an sans pouvoir excéder 8€/jour) qui ne peut l'être.
  • Un pourcentage appliquée sur la Base de Remboursement (BR) de 100 % à 300 %, voire 400 %, pour chaque consultation.

Pour calculer la part mutuelle exprimé en pourcentage de la BR : [(montant de la BR x % de la BR mutuelle) - montant de la BR].

Pour calculer le remboursement total Assurance Maladie + mutuelle : Montant de la BR de l'Assurance Maladie + [(montant de la BR x % de la BR mutuelle) - montant de la BR] ou plus simplement : montant de la BR x % BR de la mutuelle.

Exemple

Axelle consulte une gynécologue qui lui facture 70 €. L’Assurance Maladie rembourse 70 % de la BR fixée à 37 €, soit 25.90 € (ou 23.90 avec forfait 2 €). La mutuelle rembourse 150% de la BR en cas de dépassements d’honoraires, soit 37 x 150 % => 55.50 - 25.90 = 29.60). Le total remboursé à Axelle est de 25.90 + 29.60 = 55.50 €. Son reste à charge est de 16.50 euros (70 - 55.5 + 2 € forfaitaire).

Le taux de remboursement par votre mutuelle varie en fonction de la formule et des garanties choisies. Pour être remboursé au mieux des dépassements d’honoraires, il est important d’estimer ses besoins en visites chez les médecins spécialistes ou médecins hors parcours de santé.

Les mutuelles pour séniors ou spécialisées dans certaines maladies (diabète, maladies rares ou chroniques...), dont les besoins en médecine spécialisée est plus importante, proposent généralement de très bonnes couvertures pour les dépassements d’honoraires.

Bon à savoir

Dans tous les cas, il s’avère plus intéressant de consulter un médecin spécialiste OPTAM.

Voici pourquoi :

  • La base de remboursement de l’Assurance Maladie est plus élevée : 26.50 € (23 € pour les non OPTAM).
  • Le pourcentage applicable par la mutuelle est toujours supérieur d'au moins 20 % pour un médecin OPTAM que pour un médecin non-OPTAM.
  • Le pourcentage applicable par la mutuelle pour un médecin non-OPTAM ne peut dépasser 200% de la BR.

Les taux de remboursement diffèrent selon votre lieu de résidence, en métropole et hors métropole, et selon votre régime d’Assurance Maladie, général ou autre. Toutes les infos sont sur améli.fr.

Exemple

Théo consulte un spécialiste de secteur 2 dont la consultation est de 65 €. Pour être remboursé au maximum, sa mutuelle doit proposer un pourcentage au moins égale à 250 % de la BR, possible pour un médecin Optam. : 26.50 x 250 % = 66.25 €. Il sera remboursé 65 € - 2 € forfaitaire.

 

 taux de remboursement 70 % régime général en métropole

 Montant remboursé par l’ 
Assurance Maladie		 Reste à charge de l’assuré
sans mutuelle
Part mutuelle		 Reste à charge de l’assuré/adhérent
 BR Assurance Maladie OPTAM 26.5 € 26.5 x 70 % = 18.55 €
- 2 € forfaitaire  16.55 €

65 - 16.55  =

 

 

 

 48.45 €

 200 % de la BR => 26.5 x 200 = 53 € 
Part Mutuelle : 53 - 18.55 = 34.45 €

65 - (34.45 + 18.55 = 53) = 12 €
+ 2 € forfait =

14 €
BR Assurance Maladie non-OPTAM 23 €

23 x 70 % = 16.10 € 
- 2 € forfaitaire 

14.10 €

 65 - 14.10 = 50.90 € 170 % de la BR => 23 x 170 = 39.10 € Part mutuelle : 39.10 - 16.10 = 23 € 

65 - (23 + 16.10 = 39.10)  = 25.90 € 
+ 2 € forfait =

27.90 €
BR Assurance Maladie OPTAM 26.5 € 26.5 x 70 % = 18.55  €
- 2 € forfaitaire  16.55 €

65 - 16.55  =

 

 

 

 48.45 €

100 % de la BR : la mutuelle prend les 30 % restants à sa charge => 
26.5 x 30 % = 7.95 €
ou 26,50 x 100 = 26.50 €
Part mutuelle: 26.50 -18.55 =

7.95 €

65 - (7.95 + 16.55 = 24.50) = 40.50 €  
ou 
65 - (7.95 + 18.55 = 26.50) = 38.50
+ 2 € forfait =

40.50 €

Taux de remboursement de l’assurance Maladie au 22/12/2024

 

Devis gratuits ici *

2). Les dépassements d'honoraires : quels médecins sont concernés ?

L’Assurance Maladie rembourse un certain pourcentage des frais engagés par l’assuré, en fonction du type de consultations, des actes médicaux réalisés par les médecins généralistes ou spécialistes et de leur secteur de rattachement. Il existe 3 catégories :

Médecins conventionnés de secteur 1

Vous respectez le parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire que vous consultez votre médecin traitant et les médecins spécialistes recommandés par celui-ci. Les consultations médicales des médecins de secteur 1 sont remboursées à hauteur de 70 % par l'Assurance Maladie. Alors, votre mutuelle responsable rembourse le reste à charge : les 30 % restants, appelé Ticket modérateur.

Bon à savoir

Médecin traitant = meilleur remboursement par l'Assurance Maladie.

Presque tous les généralistes dépendent de ce secteur, mais mieux vaut s’en assurer.

Médecins conventionnés de secteur 2

Parmi les médecins de secteur 2, certains adhèrent au dispositif OPTAM (Option pour pratique tarifaire maîtrisée). Ils se sont engagés à ne pas dépasser le tarif conventionné de plus de 2.5 fois le tarif conventionné. L’Assurance Maladie prévoit un tarif conventionné de base plus important que pour les médecins hors-OPTAM.
Les médecins de secteur 2 pratiquent plus fréquemment des dépassements d’honoraires. Ils sont libres d’établir leurs tarifs. Ils ajustent leurs prix en fonction : 

  • Du loyer de leur cabinet.
  • De la clinique dans laquelle ils pratiquent.
  • De leur notoriété.
  • Du coût de la vie de la ville dans laquelle ils officient.

Les dépassements d’honoraires sont donc plus lourds dans les grandes zones urbaines ou cliniques réputées. Ils peuvent aller de quelques dizaines d’euros à plusieurs centaines d’euros.

Exemple

Roger a 75 ans, il doit consulter un neuropsychiatre. S’il choisit ce médecin spécialiste de secteur 1 ou de secteur 2 OPTAM, la BR de sa consultation est de 55 €. S’il consulte un neuropsychiatre de secteur 2 non OPTAM, la Base de Remboursement est de 42.50 €. Le taux de remboursement reste le même dans les 3 cas, il est fixé à 70 %.

Vérifiez bien, avant de consulter : 

  • Les tarifs pratiqués par le médecin généraliste ou spécialiste. 
  • Les garanties de votre contrat de mutuelle en matière de dépassements d’honoraires.

Bon à savoir

La liste des médecins par secteur d’exercice est disponible sur ameli.fr, consultez l’annuaire santé.

 Médecins de secteur 3

Plutôt rares en France, ces médecins sont en dehors du système conventionnel. Ils pratiquent les tarifs de leur choix, ils peuvent, dans certains cas, être très élevés. L’Assurance Maladie ne prend quasiment aucun pourcentage sur les consultations de secteur 3. Il est fixé à quelques centimes et dépend de l’adresse du cabinet médical : 

  • 0.43 à 0.61 € pour les généralistes.
  • 0.85 à 1.22 € chez un spécialiste. 

Attention

L'Assurance Maladie ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires, seules les mutuelles peuvent les prendre en charge. 

Du fait de votre maladie, vous devez consulter des médecins pratiquant des dépassements d'honoraires. Cumulés dans l’année, ils pourraient représenter une somme impactant fortement votre budget. 

Vérifiez bien votre contrat et pensez à l’ajuster en fonction de vos besoins présents et futurs. Pensez à demander s’il existe des exclusions et délais de carence avant la consultation d’un médecin qui prend des dépassements d’honoraires.

3). Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

Pour se faire rembourser les dépassements d’honoraires par votre mutuelle, il vous faut : 

  • Une garantie dans votre contrat de mutuelle avec une couverture suffisante pour les dépassements d’honoraires en amont de vos consultations ou avoir prescrit une surcomplémentaire.
  • Une facture datée et détaillée fournie par le médecin. Celle-ci précise la liste de tous les actes médicaux et leurs tarifs ainsi que le montant des dépassements pour chacun d’entre eux.
  • Transmettre cette facture à votre mutuelle dans les délais prévus dans votre contrat.

Les participations forfaitaires ne sont jamais remboursées.  La participation de 2 € (1 € avant mai 2024) ne peut pas dépasser 8 €/jour, elle est demandée aux assurés dans une limite de 50 €/an. Elle concerne : 

  • Les consultations chez le médecin.
  • Les analyses de biologie médicale.
  • Les examens de radiologie.

Bon à savoir

La participation forfaitaire de 2 € ne s’applique pas pour les enfants de moins de 18 ans, à partir du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour après l’accouchement, les bénéficiaires de la CSS  ou de l’aide médicale de l’État (AME), ainsi que les soins pour blessures des bénéficiaires d’une pension militaire.

 

4). Revalorisation des consultations

Les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 3 sont très élevés et le taux de remboursement de l’Assurance Maladie très faible. Les restes à charge de l’assuré sont donc très souvent hors de portée de la plupart de Français. 

Certaines mutuelles très haut de gamme vont proposer des garanties pour rembourser des actes non conventionnés de façon partielle ou totale. Des exclusions sont largement appliquées, notamment dans le nombre de consultations remboursées dans l’année. Il s’agit donc plus souvent de forfait allant de 30 € environ pour un généraliste, jusqu’à 100 € pour un médecin spécialiste, une ou plusieurs fois dans l’année.

Depuis des années, des différends entre médecins et l’Assurance Maladie sur les faibles taux de remboursement ont amené certains médecins à envisager leur demande de déconventionnement. Pratiquant ainsi des tarifs libres, ils pourraient se tourner vers une clientèle haut de gamme et ne plus recevoir plus de 40 patients par jour. Fuyant ainsi le stress quotidien, la salle d’attente bondée et l’épuisement professionnel, ils pourraient ainsi consacrer plus de temps à chaque patient et à leur vie personnelle. 

En juin 2024, la signature d’une convention de valorisation des consultations est une première étape qui pourrait permettre aux médecins de renoncer à leur dépôt de demande de déconventionnement. Le but étant de favoriser la pratique médicale pour le plus grand nombre et de redynamiser l'installation dans les déserts médicaux (cherté des loyers en ville ou au contraire éloignement dans le monde rural) . Certaines valorisations ont pris effet depuis le 22 décembre 2024, notamment pour les généralistes et certains médecins spécialistes. D’autres prendront effet à partir de juillet 2025.

 

 

 Avant 22/12/2024 en €/consulation Après le 22/12/2024 en €/consultation
Médecin généraliste 26.50 €

30 €

 

 

 

 

 

Gynécologue

 33.50 € 37 €
Psychiatre 51.70

 

 55
Gériatre 31.50 37

source : améli.fr

Sont également concernés par cette revalorisation des tarifs : dermatologues, endocrinologues, pédiatres, neurologues et spécialistes de médecine physique et de réadaptation. Les autres spécialités restent à 31.50 €.

 Pour comparer c'est ici *

5). Les autres options à ne pas oublier

Si vos différents soucis médicaux vous obligent à consulter des médecins spécialistes pratiquant les dépassements d'honoraires, vous pourriez également avoir besoin de souscrire d'autres bonnes garanties pour une vie sereine. C’est souvent nécessaire, en cas de maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires…), maladies rares ou si vous êtes séniors. Par exemple : 

  • Le tiers-payant et la prise en charge des médicaments exclus de l'Assurance Maladie. Votre médecin ORL pourrait vous prescrire des médicaments qui aident à lutter contre les acouphènes si ceux-ci ne disparaissent pas avec les aides auditives ou des traitements homépathiques. 
  • Une bonne couverture dentaire, notamment pour les implants non pris en charge par l’Assurance Maladie. D’ailleurs certains chirurgiens dentistes ou stomatologues pratiquent fréquemment les dépassements d’honoraires.

De bons remboursements de dépassements d’honoraires sont souvent associés à des remboursements avantageux pour les médicaments, l’imagerie, les analyses, souvent regroupés sous le terme de “soins courants”. Pour ne pas grever votre budget, il est sans aucun doute nécessaire de dépenser un peu plus tous les mois pour avoir un contrat mutuelle suffisamment fort. C’est à vérifier sur votre contrat. 

C’est peut-être le moment de faire modifier votre contrat, de changer de mutuelle, d’opter pour une surcomplémentaire.

Je compare ici *

 

 

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
15.28€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
4,4/5
Avis
19 avis

Comment payer moins cher sa Mutuelle Santé PRÉVIFRANCE

 
Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
25.99€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
4,6/5
Avis
5 avis

Comment payer moins cher sa Mutuelle Santé MUTUELLE GÉNERALE DE PARIS-AVENIR MUTUELLE

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
N/C
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
2,3/5
Avis
6 avis

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
4,0/5
Avis
1 avis

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
A partir
de
7.62€ /mois
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
3,7/5
Avis
12 avis

Assureur Tarif (1) Engagements RSE
i
N/C
iAvis récoltés sur Green-Opinion.com
2,7/5
Avis
18 avis

Comment payer moins cher sa Mutuelle Santé MBA MUTUELLE

6). Pour aller plus loin 

Vous avez une autre question ? Un expert vous répond gratuitement

* Les tarifications proposées par les formulaires sont gérées par nos partenaires. Consultez tous les détails à la page 6 de nos CGU de la page avis assurance intitulée « Informations relatives aux services fournis par PEQS SASU et administrés par des entreprises tierces ».
(1) Les tarifs présentés sont indiqués à titre indicatif et représentent les prix minimums.

Green-Opinion

Assurances

Nous-contacter

© Green-Opinion — Toute reproduction est interdite