Surcomplémentaire santé

Sommaire

 

Certaines mutuelles santé proposent des surcomplémentaires santé, notamment utiles pour des soins spécifiques comme les soins dentaires et optiques, souvent les plus mal remboursés. Mais pas uniquement.

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1). Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire ? 

La mutuelle santé ou complémentaire santé assure le remboursement du reste à charge après remboursement par l’Assurance Maladie.

La surcomplémentaire ou la surmutuelle est le troisième niveau de remboursement de vos frais de santé. Elle permet de réduire au maximum les restes à charge après remboursement par l’Assurance Maladie et votre complémentaire santé.

La surmutuelle a été créée après l'obligation de la mise en place des contrats de mutuelles collectifs dans les entreprises privées. Elle s'est ensuite étendue à l'ensemble des assurés titulaires d'un contrat de mutuelle.

Si 69 % des bénéficiaires de mutuelle sont globalement satisfaits des services de leur mutuelle, ils le sont beaucoup moins des remboursements proposés. C’est là que la surcomplémentaire santé peut être intéressante.

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2). La surcomplémentaire améliore les contrats collectifs employeurs

A partir du 1er janvier 2016, suite à la loi Accord National Interprofessionnel (Loi ANI 2013), les entreprises ont l’obligation :

  • de fournir à leurs employés une complémentaire santé.
  • de participer à hauteur d’au moins 50 % de son prix d’adhésion.

Or, si cela a permis à bon nombre d’employés d’obtenir une complémentaire santé, alors qu’ils n’avaient pas les moyens de s’en offrir une, elle a aussi obligé des personnes à souscrire à une mutuelle parfois moins intéressante que la leur. 

Depuis l’entrée en vigueur de l’obligation d’une mutuelle entreprise, sont apparues les surcomplémentaires de santé. Ces nouveaux contrats permettent la prise en charge des frais de santé :

  • Ni remboursés par la Sécurité Sociale.
  • Ni par la mutuelle santé obligatoire de l’entreprise.

Avant la loi ANI, chacun avait la liberté de souscrire ou non à une mutuelle ou assurance santé, avec le choix des options et du niveau de couverture.

Depuis la loi ANI, les employés sont obligés de souscrire à la mutuelle avec les options et le niveau de couverture choisis par leur employeur.

Bon à savoir

Les fonctionnaires ne bénéficient pas d’une mutuelle entreprise. Par contre, ils peuvent obtenir une prise en charge partielle de leur contrat mutuelle, si leur collectivité le propose. La mutuelle doit avoir la mention “éligible à la participation employeur". 

Un rapport de l'IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé), montre, notamment, que plus le nombre d’employés de l’entreprise est important ou que les salaires des employés sont élevés, plus les garanties et le niveau de participation sont intéressants.

Le niveau de prise en charge par la “mutuelle employeur” n’est pas toujours optimum, les employés ont alors la possibilité d'augmenter leur niveau de couverture en prenant une surcomplémentaire. Il est possibie de la choisir soit au sein de la mutuelle obligatoire soit avec une mutuelle de leur choix. Il est donc important de s'informer et de comparer.

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3). La surcomplémentaire santé pour tous

Bien que née de l’obligation des entreprises à proposer une mutuelle à ses employés, la surcomplémentaire s’adresse désormais à tous.

La surcomplémentaire permet d’être mieux remboursé sur des postes spécifiques, selon vos besoins. Des surcomplémentaires peuvent être souscrites uniquement pour l’optique, pour l’audiologie ou les soins dentaires par exemple.

Bon à savoir

Dans ce cadre, elle est particulièrement adaptée aux non-salariés, aux séniors, aux familles dont certains membres ont des besoins très spécifiques.

 

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4). Fonctionnement de la surcomplémentaire santé

Le remboursement des frais de santé engagés par l’employé est réalisé en 3 étapes :

  • L’Assurance Maladie prend en charge le pourcentage prévu dans le cadre du tarif de responsabilité. 
  • La mutuelle du contrat collectif de l’entreprise rembourse une partie du reste à charge, selon les options et les niveaux de couverture négociés par l’employeur (Ticket modérateur).
  • La surcomplémentaire intervient dans un troisième temps sur ce qui reste après les deux premiers remboursements.

Exemple

Ousmane est couvert par le contrat collectif  de son entretprise. Il doit faire poser une couronne sur une molaire cassé lors d'un accident. Le devis du dentiste est de 500 €, mais grace à sa surcomplémentaire, il ne devra payer que 20 € de reste à charge, au lieu de 360. Il économise donc 340 €.

 

Prix devis d’une couronne en zircone sur molaire (hors panier 100 %)
fixé par devis 
du dentiste à 500 €		 Assurance Maladie rembourse 70 % de la Base de Remboursement (BR) fixée à 120 €
 		 Mutuelle Santé du contrat collectif rembourse à hauteur de 130 % de la BR Surcomplémentaire dentaire avec un taux de remboursement de
200 % + un forfait de 100 €/couronne
 

120 € x 70 % = 84 €

 

120 € x 130 % = 156 €

 

 

 

 (120 x 200 %) + 100 = 340
Reste à charge 500 - 84 = 416 € 416 - 156 = 360 € 360 - 340 = 20 €

5). Les cas de dispense au contrat collectif

Quelques cas de dispenses à l’adhésion du contrat collectif existent, notamment pour :

  • Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).
  • Les salariés déjà bénéficiaires d'une mutuelle en tant qu'ayant droit
  • Les apprentis.
  • Les ontractuels à durée déterminée.

Au moment de son embauche, le salarié devra demander une dispense auprès de son employeur.

Pour nombre de salariés, les garanties sont en deçà de celles souscrites auprès de leur ancienne mutuelle. Toutefois, faisant des économies sur le prix d’adhésion grace à la participation enmployeur, ils peuvent modifier leur contrat avec leur ancienne mutuelle pour bénéficier d’une surcomplémentaire santé ou en choisir une  auprès d’un nouvel organisme.

Pour info : Les mutuelles et assurances santé ont eu un manque à gagner en perdant leurs anciens adhérents et en proposant des contrats collectifs attractifs aux entreprises. Proposer l’adhésion à une ou plusieurs surcomplémentaires leur a permis : 

  • De conserver certains de leurs clients en transformant leur ancien contrat individuel en surcomplémentaire santé, au lieu de le résilier.
  • D’acquérir de nouveaux adhérents par ce nouveau choix de prise en charge des soins de santé.

6). Avantages et inconvénients des surcomplémentaires 

Elles permettent de :

Mais elles êuvent présenter quelques inconvénients.

Des prises en charge plus importantes

  • De renforcer les remboursements de base 

         ► Soins dentaires, hors panier 100 %. Prothèses, implants, orthodontie adulte peu ou pas remboursés par la Sécurité Sociale et la mutuelle socle.                                   

         ► Soins optiques, hors panier 100 %. Équipements et chirurgies réfractives par exemple. Prise en charge des lentilles de contact correctives (Forfait annuel le plus souvent).

         ► Prothèses auditives, hors panier 100 %.

  • De prendre en charge les dépassements de plafond et d’honoraires  

        ► Forfait chambre individuelle.

        ► Dépassements d’honoraires, tarifs appliqués par les médecins spécialistes au-delà des tarifs conventionnés.

  • De se soigner différemment sans frais trop importants 

         ► Médecines douces : ostéopathie, naturopathie, diététique, étiopathie, acupunture …

         ► Médicaments non-essentiels, dits de confort sans remboursement de la Sécurité Sociale

  • De se faire rembourser des soins particuliers 

         ► Orthodontie adulte.

         ► Soins supplémentaires dits de confort et complément tarifaire lors d’une cure thermale par exemple.

         ► Certains vaccins obligatoires pour voyager.

Bon à savoir

Vous ne recevrez jamais plus que ce que vous avez payé. Le résultat de l’application des taux de remboursement proposés peut être supérieur au montant de la prestation ou du soin, toutefois la surcomplémentaire complète les remboursements dans la limite des frais engagés par l’assuré.

Les surcomplémentaires, c’est aussi des services

Dans certaines mutuelles, les garanties surcomplémentaires peuvent inclure différents services : 

Les inconvénients possibles d’une surcomplémentaire

Voici les principaux inconvénients : 

  • Des délais de carence importants pouvant aller jusqu’à trois mois avant les premiers remboursements, alors que d’autres proposent leur suppression ou presque. Dans ce dernier cas, son prix risque d’être élevé.
  • Faire un suivi minutieux de ses remboursements, l’Assurance Maladie ne faisant pas le lien avec l’organisme. Bénéficiaire d’une surcomplémentaire, vous devez vous-même solliciter votre organisme pour la prise en charge des remboursements de troisième niveau. Vous devrez donc lui envoyer les décomptes de l’Assurance Maladie et de votre mutuelle.
  • Un prix qui reste élevé. Il est toujours nécessaire de bien vérifier ce qu’il est possible d’avoir pour le prix proposé à comparer avec les options et couvertures déjà souscrites dans la mutuelle socle.

Bon à savoir

Avoir une surcomplémentaire dans une mutuelle ne suffit pas à bénéficier des avantages du parrainage.

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7). Souscrire une surcomplémentaire santé 

La surcomplémentaire peut être une bonne option pour maximiser ses remboursements de soins. Notamment pour les employés dans l’obligation d’adhérer à une mutuelle imposée par leur entreprise ou pour ceux qui ne cherchent à être remboursés que de soins spécifiques et particuliers. Cette décision, pouvant être une stratégie financière intéressante, devra être étudiée avec le plus grand soin avant de signer.

Attention

Vous devez choisir une surcomplémentaire pour chaque poste de dépenses de santé désiré : audition, optique, dentaire, soins courants, hospitalisation, etc.

Vous avez le choix d’adhérer à une surcomplémentaire auprès de votre mutuelle de base, mais pas obligatoirement. Profitez-en pour faire jouer la concurrence.
 

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Transformer son ancien contrat mutuelle en surcomplémentaire

Lors de l’adhésion obligatoire à la mutuelle santé employeur, l’employé peut demander à son ancienne mutuelle de transformer son ancien contrat en surcomplémentaire santé au lieu de résilier.

La surcomplémentaire santé dans une mutuelle différente

Quelle que soit votre situation, employé avec contrat collectif obligatoire, non-employé ou retraité, il est fortement conseillé de prendre des précautions avant de souscrire à une surmutuelle. En effet, une surcomplémentaire très couvrante peut vite devenir chère. Il est important pour l’assuré de trouver le juste équilibre entre les frais engagés et les remboursements. Le cumul de surcomplémentaires santé et l’âge du souscripteur sont à prendre en considération.

Pour changer ou trouver la surcomplémentaire qui correspond au mieux à vos besoins et votre budget, comme pour le choix de votre mutuelle santé, n’hésitez pas à comparer les offres, vérifiez les plafonds, les franchises, en évitant les écueuils du comparateur.

Demandez des devis… Green-Opinion vous propose son comparateur de mutuelles avec avis contrôlés et modérés dans le respect de la norme ISO 20488. 

 

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Comment payer moins cher sa Mutuelle Santé GMF

 

8). Faq

Y-a-t-il un âge maximum pour prendre une surmutuelle ?

Non, mais comme pour les mutuelles, les surcomplémentaires sont plus chères pour les séniors.

En fin de contrat : pouvez-vous conserver le contrat collectif de votre entreprise ?

Oui, sous certaines conditions, c'est le système de portabilité.

Prendre une surcomplémentaire est-ce vraiment intéressant ?

La surcomplémentaire n’est pas adaptée à tous. Elle n’est souvent intéressante que pour les employés d’un contrat collectif employeur qui veulent bénéficier de remboursements complémentaires ou pour les personnes bénéficiant des bases minimum de remboursement de leur mutuelle actuelle. Librement titulaire d’une mutuelle, il est parfois plus judicieux de modifier les options de son contrat actuel ou de changer de mutuelle.

L'employeur peut-il participer au-delà de 50% du prix de la mutuelle

L’employeur a l’obligation de prendre à sa charge au moins 50 % du montant de la cotisation, il peut donc participer à 70 %, voire prendre la totalité s'il le veut.  Aussi, il est obligé de prendre un minimum de garanties, mais libre à lui d'offrir à ses salariés un taux de couverture très,intéressant. En général, les grandes entretprises nationales ou multinationales offrent de très bonnes couvertures à leurs employés.

Peut-on prendre juste une surcomplémentaire santé ?

Sans avoir de mutuelle, il n'est pas possible de prendre juste une surcomplémentaire. Celle-ci vient en troisième niveau de remboursement, après l'Assurance Maladie et la Mutuelle.

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