Remboursement des médicaments non pris en charge par la Sécurité Sociale

 

Les décisions concernant le remboursement des médicaments par l‘Assurance Maladie sont prises par les autorités de santé de chaque pays, en fonction de critères comme l'efficacité prouvée, le rapport bénéfice-risque, le coût du traitement et les alternatives thérapeutiques disponibles. La liste des médicaments qui ne sont pas remboursés peut varier d'un pays à l'autre et évoluer avec le temps. 

La règle générale : les mutuelles ou les assurances santé remboursent tout ou partie du reste à charge des patients, après remboursement par la Sécurité Sociale (hors franchise). Elles ne prennent donc pas en charge les médicaments qui ne sont pas, de base, en partie remboursés par la Sécurité Sociale.

Toutefois, choisir un contrat de mutuelle permet de se faire rembourser certains médicaments prescrits par votre médecin et parfois achetés dans le cadre de l’automédicamentation. Il s’agit en général d’un forfait annuel pouvant aller jusqu’à 250 €/an en cas de couverture spécifique forte.

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1). Remboursement des médicaments non pris en charge

Pour vous faire rembourser des médicaments non pris en charge par l'Assurance Maladie, vous devez :

  • Souscrire un contrat mutuelle avec une option “médicaments non remboursés”.
  • Transmettre à votre mutuelle les justificatifs nécessaires :                                                                                                                          ► les ordonnances : votre médecin généraliste ou spécialiste devra faire une prescription.                                                      ► les factures : n’oubliez pas de la demander à votre pharmacien. 

Certaines options permettent le remboursement sans ordonnance. 

Attention

Pour plus de sécurité, il peut être judicieux de conserver une copie de vos justificatifs jusqu’au remboursement avéré de vos médicaments.

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2). Garanties pour médicaments non remboursés 

  • Les forfaits les plus courants de 80 à 100 €/an.

Le remboursement se fait à hauteur d’un certain plafond annuel. En général, de 60 à 100 € remboursés par an, en fonction de l’âge de l’adhérent et bien-sûr de l’option choisie. Dans le cas de pathologies non graves ou exceptionnelles, cela peut être suffisant, du moins intéressant. Cela permet de se faire rembourser un traitement antipaludéen, des vaccins obligatoires pour partir à l’étranger par exemple. Ce forfait englobe parfois le remboursement des médicaments à vignette orange.

  • Des options pouvant rembourser jusqu'à 250 €/an.

Il est possible de choisir un remboursement beaucoup plus élevé, pour une prise en charge totale ou presque de vos dépenses de médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale. Dans ce cas, il est nécessaire de prendre une option avec une couverture importante, certainement onéreuse, mais qui peut s'avérer rentable dans certains cas. 

Les besoins augmentant avec l'âge, on constate parfois que la somme annuelle prise en charge par certaines mutuelles pour séniors est plus élevée. Cela peut paraît logique dans la mesure où les séniors paient plus cher pour être couverts. 

Toutefois, des mutuelles proposent jusqu’à 250 €/an pour une couverture optimale quelque soit l'âge de l'adhérent. Cela permet aux personnes jeunes, atteintes de maladies chroniques par exemple, une bonne prise en charge des médicaments non remboursés par l'Assurance Maladie, mais nécessaires pour vivre leur maladie avec plus de confort.

Bon à savoir

La franchise médicale reste à votre charge. Quel que soient votre contrat ou l’option choisie, la franchise de 1 €/boîte de médicament, ne peut être prise en charge par votre mutuelle. 

4). Les médicaments remboursés sans ordonnance

Certaines mutuelles proposent également en dehors du remboursement des médicaments prescrits par votre médecin, un forfait annuel pour des médicaments achetés en pharmacie sans ordonnance. Il peut s'agir d'un deuxième forfait, mais le plus souvent il s'ajoute au premier dédié aux médicaments sur ordonnance. Certaines conditions sont nécessaires au remboursement de l'automédicamentation

  • La facture du pharmacien ou le ticket de caisse détaillé est obligatoire.
  • Le médicament devra faire partie de la liste définie par votre mutuelle (homéopathie, traitements contre les douleurs à l’estomac, les rhumes, les jambes lourdes, certains antihistaminiques,…). Cette liste est, la plupart du temps, disponible dans votre espace client sur le site ou l’application de votre mutuelle. Vous pouvez également vous la procurer auprès d’un conseiller en agence. 

Exemple

Vive le printemps ! Catherine éternue toutes les 10 mn, elle a le nez qui coule, ses yeux et sa gorge sont très irrités. Les pollens sont de retour et ses allergies aussi. Elle va à la pharmacie lors de sa pause déjeûner. Rapidement, elle peut être soulagée et continuer ses activités, sans attendre un rendez-vous chez le médecin. Elle transmet son ticket de caisse sur l'espace client de sa mutuelle. Quelques jours plus tard, elle est remboursée.

Il est très important de bien définir vos besoins et de vérifier que le prix de l’option est avantageux pour vous. Le prix supplémentaire à supporter par an doit vous apporter un réel bénéfice et profitez des remboursements jusqu'au plafond du forfait, si nécessaire. N'hésitez pas à comparer les mutuelles !

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5). Les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale

Il peut s'agir de médicaments prescrits ou non par un médecin ou bien conseillés dans une pharmacie.

Les médicaments de confort ou non-essentiels

Les médicaments achetés en pharmacie dont les bénéfices pour la santé ne sont pas considérés suffisants pour être remboursés par la Sécurité Sociale, comme :

Les médicaments expérimentaux ou de spécialité

Autres médicaments

  • Certains médicaments génériques : bien que les génériques soient généralement moins chers que les médicaments de marque, certains peuvent ne pas être remboursés si leur équivalent de marque n'est pas remboursé.
  • Les médicaments utilisés pour une indication non autorisée par les autorités de santé. Ils ne sont généralement pas remboursés si votre médecin vous le prescrit pour une autre maladie. 
  • Les formules de sevrage tabagique : les substituts nicotiniques non remboursés par l’Assurance Maladie.
  • Les tests de grossesse et d’ovulation achetés en pharmacie, les contraceptifs prescrits, mais non remboursés.

6). Pourquoi ne sont-ils pas remboursés ? 

Alors que l’Assurance Maladie prend en charge un très grand nombre de médicaments. Liste des médicaments autorisés par les autorités de santé (liste des Autorisations de Mises sur le marché dite liste AMM). Beaucoup d’autres ne sont pas remboursés, mais ont fait l’objet d'une autorisation de présentation en accès direct dans les pharmacies (liste des médicaments de médication officinale (MMO). Plusieurs raisons expliquent cette situation :

  • Coût élevé de développement et de production : certains médicaments sont très chers à produire, ce qui rend leur remboursement difficile à justifier pour les systèmes de santé.
  • Efficacité non prouvée : les recherches scientifiques n’ont pas prouvé l'efficacité de certains médicaments prometteurs ou les résultats actuels ne sont pas insuffisants. 
  • Effets secondaires trop importants : les bénéfices apportés ne sont pas suffisants par rapport à certains effets secondaires graves.
  • Nombre de patients concernés insuffisants : les médicaments destinés à traiter des maladies rares touchant peu de personnes sont moins susceptibles d'être remboursés. 
  • Alternatives thérapeutiques : si d'autres traitements moins coûteux ou tout aussi efficaces sont disponibles, les autorités de santé peuvent privilégier ces derniers.
  • Les médicaments non génériques : application du TFR (tarif forfaitaire de responsabilité). La Sécurité Sociale ne remboursera que sur la base du prix du médicament générique correspondant, même si votre médecin a inscrit sur votre ordonnance la mention “non substituable”. Cette mention vous permet de ne pas avancer le tiers payant si vous y avez droit, sur la base du médicament générique. 
  • Certains médicaments qui étaient remboursés par la Sécurité Sociale peuvent ne plus l’être par décision de la Haute Autorité de Santé. C’est le cas de l’homéopathie par exemple. Après un premier déremboursement en 2019, la Sécurité Sociale ne la rembourse plus depuis janvier 2021 pour faute d’efficacité prouvée, par conséquent les mutuelles non plus, sauf contrat spécifique

Bon à savoir

Au contraire, certains d’entre eux, non remboursés actuellement le seront peut-être dans le futur, s’ils présentent les conditions nécessaires pour être remboursés.

La prise en charge des médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale par les mutuelles est possible en souscrivant une option particulière, souvent lors d’une couverture assez importante. Une liste prévue par la mutuelle est disponible mais généralement peu fournie. Il est donc important de faire le point avec sa mutuelle actuelle pour vérifier et adapter sa prise en charge si nécessaire.

Il est aussi possible de changer de mutuelle pour une couverture plus étendue avec prise en charge de tout ou partie des frais occasionnés par l’achat de médicaments non remboursés par l’Assurance Maladie.  

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6). Pour aller plus loin 

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