Ticket modérateur et reste à charge

Sommaire

 

Votre mutuelle santé responsable a des garanties minimum pour rembourser le ticket modérateur pour les consultations et actes médicaux basiques. Le tiers-payant vous permet la prise en charge du ticket modérateur sans avance de frais pour vos soins de santé.
 

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1). Ticket modérateur et tarifs conventionnés

Le ticket modérateur est ce qui reste à votre charge, après remboursement de la Sécurité Sociale et avant la déduction de certains forfaits obligatoires.

Au minimum, le ticket modérateur de votre mutuelle responsable doit rembourser les frais engagés, sur les bases des tarifs conventionnels de l'Assurance Maladie, pour : 

  • Les consultations.
  • Les médicaments.
  • Les examens d’analyse en biologie médicale et imagerie.
  • Les actes réalisés par les professionnels de santé. 
  • Le forfait journalier en cas d’hospitalisation.
  • Le reste à charge du panier 100 %.

Votre mutuelle, en fonction du contrat souscrit, prend en charge ce qui ne l’est pas par l’Assurance Maladie, sauf pour les forfaits et la franchise médicale obligatoires. Ces restes à charge imposés permettent la participation de tous aux frais de santé. Ils font partie intégrante du cadre national pour la survie de notre système de santé. Certains cas particuliers existent, on parle alors d’exonération du ticket modérateur.

Bon à savoir

Quand on parle de prise en charge totale par l’Assurance Maladie, il s’agit en réalité de la prise en charge maximum sur les tarifs conventionnels. C’est-à-dire, la base de remboursement (BR) sur laquelle s’effectue le remboursement maximum.

Les personnes exonérées du ticket modérateur sont, en général, les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 %, du fait de leur situation particulière. Cette prise en charge peut être momentanée ou durable. Quelques exemples :

  • Femme enceinte sur une certaine période en fonction du forfait concerné (avant ou après le 6ème mois de grossesse).
  • Nouveau-né hospitalisé ou de moins d'un mois en fonction des forfaits concernés.
  • Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle.
  • Personne qui touche une pension d'invalidité ou pensionné militaire.
  • Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire.
  • Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
  • Donneurs d'organes.
  • Victimes d'un acte terroriste.

 

Types de forfait ou franchise Montant  Description Prise en charge par une mutuelle responsable
Particiption forfaitaire actes lourds
  • 24 €
  • Actes médicaux au tarif supérieur ou égal à 120 €
 oui
Particiption forfaitaire aux urgences
  • 18,61 €
  •  8.19 € personnes en ALD (affection longue durée) ou dépendant du régime des accidents du travail ou maladies professionnelles avec incapacité inférieur à 2/3
  • Passage aux urgences sans hospitalisation en suivant dans un service médical de l’établissement
     
 oui
Particiption forfaitaire consultations et actes 25 € max/assuré/an
  • 2 € /acte (max 8 €/j)
  • Consultation
  • Acte médical, biologique et radiologique
 non

Franchise médicale 

50 € max/assuré/année civile. 
  • 1 € / acte paramédical max 4 € / j
  • 4 € par transport sanitaire max 8 €/j
  • 1 € /médicaments

 
  • Soins infirmiers ou de kiné par exemple
  • Transports sanitaires
  • sur toute conditionnement : boîte, flacon...

non

Extrait tableau améli.fr 

Exemple 1

Tom consulte son médecin traitant conventionné. Il paye 30 €. L’AM lui rembourse 19 € (21 € - 2 € de participation forfaitaire), soit 70 % du montant du tarif conventionnel. Le montant du Ticket modérateur est de 9 € (30 - 21). Il peut être pris en charge par sa mutuelle (soit les 30 % restants). Il n’a pas d’avance de frais, si sa couverture mutuelle permet le tiers-payant.

Exemple 2

Louise se rend à une consultation hors parcours de soins coordonnés. La base de remboursement est de 30 €. Mais dans ce cas, l'Assurance Maladie ne rembourse que 30 % de la consultation. Elle n’a pas de mutuelle, elle devra payer le ticket modérateur de 21 €.

Dans ces deux exemples, on voit l’importance de souscrire à un contrat mutuelle. Les formules de base couvrent toutes le ticket modérateur sur les tarifs conventionnés (hors forfait et franchises).

La base de remboursement des consultations des médecins varie en fonction du lieu d’habitation de l’assuré. Elle est plus haute dans les départements et territoires d'Outre-Mer qu'en Métropole. Le pourcentage appliqué sur la BR varie également : à 70 % pour la consultation d'un médecin généraliste par exemple des DTOM et Métropole, il s'élève à 90 % pour le régime spéciale d'Alsace-Moselle. Pour plus d'information, consultez le site améli.fr.

Quel que soit votre lieu de résidence et du régime auquel vous êtes affilié, votre mutuelle prend en charge le ticket modérateur.

2). Reste à charge et hors tarifs conventionnés 

En cas de consultation hors tarifs conventionnés de secteur 1 (ou zone 1), le reste à charge (on parle aussi de RAC) peut rapidement devenir élevé. 

Vos garanties mutuelle sont alors nécessaires pour un RAC total ou partiel dans les cas : 

  • de dépassements d’honoraires des médecins

Le prix des consultations de médecins de zone 1 est aligné aux bases de remboursements  conventionnels. L’Assurance Maladie rembourse 70 % et votre mutuelle participe à hauteur de 30 %. Il n’y a pas de dépassements d’honoraires.

Les médecins de zone 2 sont divisés en deux parties 

Médecins et médecins spécialistes du dispositif OPTAM (Option pour pratique tarifaire maîtrisée) respectent un dépassement de la BR raisonnable (maximum x 2.5). La BR de l’Assurance Maladie est moind élevée pour les médecins hors-OPTAM.

Les dépassements d’honoraires sont plus lourds dans les grandes villes ou au sein des établissements réputés. Ils peuvent atteindre plusieurs dizaines d’euros par consultation.

Exemple

Roger a 75 ans, il doit consulter un neuropsychiatre de secteur. S’il choisit ce médecin spécialiste de secteur 1 ou de secteur 2 OPTAM, la BR de sa consultation est de 55 €. S’il consulte un neuropsychiatre de secteur 2 non-OPTAM, la BR est de 42.50 €. Dans tous les cas, le taux de remboursement reste identique, fixé à 70 %. Le ticket modérateur est plus ou moins élevé : sa mutuelle doit garantir des dépassements d'honoraires pour un meilleur remboursement si le spécialiste est non-OPTAM.


Les médecins de secteur 3 

Plutôt rares en France, ces médecins sont en dehors du système conventionnel.

Ils pratiquent les tarifs de leur choix, ils peuvent, dans certains cas, être très élevés. L’Assurance Maladie ne prend quasiment aucun pourcentage sur les consultations de secteur 3. Le remboursement représente quelques centimes et dépend de l’adresse du cabinet médical : 

  • 0.43 à 0.61 € pour les généralistes.
  • 0.85 à 1.22 € chez un spécialiste. 

Avant de consulter un médecin généraliste et surtout un médecin spécialiste, il est conseillé de vérifier sur le site ameli.fr, l’annuaire santé qui permet de connaître la zone (ou secteur) d’exercice des médecins.

Si le médecin souhaité pratique des dépassements d’honoraires, consultez votre contrat pour vérifier les conditions et taux de remboursements. Vous pourriez avoir besoin de l'ajuster pour une meilleure prise en charge du ticket modérateur. 

Attention

Si vous devez modifier votre contrat ou changer de mutuelle, vérifiez les exclusions et délais de carence éventuels de votre nouveau contrat avant de vous rendre en consultation chez un médecin de secteur 2 ou tout autre acte médical.

3). Ticket modérateur sur les médicaments 

La participation de l'Assurance Maladie sur le remboursement varie en fonction des médicaments. Elle n’est possible que s’ils sont prescrits par votre médecin. 

Médicaments génériques 

Le taux de remboursement peut être de 35 %, 65 % ou 100 %. Le tiers-payant est possible sur la partie remboursable, uniquement si vous acceptez les médicaments génériques. 

Médicaments non-génériques

Si vous faites le choix des médicaments non-génériques, même en accord ou sur recommandations éventuelles de votre médecin, votre reste à charge pourrait être supérieur. Mais en fonction de vos garanties mutuelles, le ticket modérateur est totalement ou partiellement remboursé.
Par contre, le tiers-payant reste possible si votre médecin stipule la nécessité d’un médicament non remboursable.

Certains médicaments sont exclus des remboursements de la Sécurité Sociale

Dans ce cas, le reste à charge est donc de 100 %. Votre mutuelle peut intervenir sur les médicaments non remboursés par l'Assurance Maladie, grâce à un forfait spécifique. 

Comparez aisément ! Prenez connaissance des avis clients pour choisir votre mutuelle de façon plus éclairée.  

4). Ticket modérateur actes médicaux et hospitalisation

  • Les actes médicaux : actes biologiques, imageries (IRM, radio, scanner ….) L’AM rembourse à hauteur de … %, le RAC ou ticket modérateur peut être pris en charge totalement ou partiellement par votre mutuelle.
  • Les frais de transport : forfait kilométrique proposé par votre mutuelle dans le cadre de déplacement pour une cure de désintoxication ou une cure thermale, une consultation de spécialiste par exemple. 
  • L'hospitalisation : votre mutuelle peut, grâce à une garantie hospitalisation, vous permettre la prise en charge du forfait hospitalier en généal de 20 €/jour. Elle peut également vous proposer un remboursement plus intéressant sur les frais dits de confort (chambre individuelle, forfait presse, lit accompagnant, chambre particulière pour hospitalisation de jour avec chirurgie ambulatoire, forfait naissance, etc).

Votre mutuelle rembourse la totalité ou une partie du ticket modérateur. Vous devez vérifier les garanties de votre contrat pour connaître la hauteur des remboursements proposée. Elle est exprimée soit en terme de poucentage (de 100 % à 300 % par exemple sur la BR) ou sous forme de forfait exprimé en euros. 

Exemple

Votre mutuelle peut vous proposer 250 % de la BR pour une consultation chez un spécialiste OPTAM et 200 % de la BR hors-OPTAM. Pour une cure thermale, elle peut vous rembourser 100 % de la BR + un forfait annuel/adhérent de 200 €.

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5). Paniers 100 % santé et ticket modérateur

Votre mutuelle intervient pour le reste à charge sur les paniers 100 % santé, dans les domaines de l’audiologie, l’optique et le dentaire. 

Pour plus d’informations sur le rôle de votre mutuelle et le ticket modérateur des paniers 100 % santé, vous pourriez être également intéressé par notre guide “ Mutuelle optique : offre 100 % versus hors panier”. Notre guide Dentaire : offre 100 %, modérée et libre vous donnera des informations sur la participation de votre mutuelle dans les 3 cas. 

6). La majoration du ticket modérateur 

Comme il est possible d'être exonéré de Ticket modérateur, comme on l'a vu dans le 1er paragraphe, il est possible que le ticket modérateur soit majoré. C'est le cas si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés.

 

Déclaration dun médecin traitant + respect du parcours de soins coordonnés

⇒ mieux soigné ⇒ mieux remboursé.

Vous êtes mieux suivi,  votre médecin traitant connaît l’ensemble de vos maladies, vos traitements et vos antécédents, cela permet d’être mieux soigné.

Consultation d'un médecin généraliste aux tarifs conventionnés de secteur 1

 

BR de l'Assurance Maladie médecin traitant BR de l'Assurance Maladie autre médecin
70 % = 19 € (21 € moins la participation forfaitaire de 2 €) 70 % - 10, 60 € = 8, 40 € (déduction faite des 2 € de participation forfaitaire)


Médecin spécialiste sans passer par un médecin traitant

En raison de votre état de santé, en fonction des diagnostics à réaliser, votre médecin traitant vous oriente vers un médecin spécialiste avec un courrier sur les raisons du besoin de consultation spécialisée. La base de remboursement est 70 % sur la consultation aux tarifs de conventionnement. 

Dans le cas contraire, si vous consultez un spécialiste sans lettre de votre médecin traitant, la base de remboursement sera plus faible. Il y a majoration du ticket modérateur, votre RAC sera donc plus élevé. Votre mutuelle pourra prendre en charge une partie ou la totalité du reste à charge. 

Il est parfois impossible de consulter sont médecin traitant, des exceptions à la majoration du ticket modérateur existent : 

  • Votre médecin traitant est absent, ou en cas de consultation urgente loin de votre domicile, vous êtes atteint d’une maladie chronique, vous êtes en ALD…
  • Certains actes n’entraînent pas de majoration du ticket modérateur comme les soins à l’étranger, les soins palliatifs ou lors d’une hospitalisation, les actes de dépistage national…
  • Certains médecins spécialistes peuvent être consultés sans passer par votre médecin traitant : gynécologue, psychiatre, stomatologue et ophtalmologue.
  • Pas de majoration du ticket modérateur non plus pour certaines spécialités comme les sages-femmes, chirurgiens-dentistes, auxiliaires médicaux.

Vos remboursements dépendent du reste à charge sur les consultations, sur les actes médicaux et les médicaments et de vos garanties mutuelle. Vous pouvez changer de mutuelle facilement dès lors que le premier anniversaire de votre contrat actuel est passé.

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